新型农村合作医疗
参合对象
户籍关系在本区行*区内，未参加职工医保、城镇居民医疗保险的所有城镇和农村居民，均可以户为单位自愿参加。具体对象包括：本区户籍未参加职工医保、城镇居民医保的城镇和农村居民；非本地户籍人员在洪泽长期居住、打工，愿参加我区新型农村合作医疗的，需经所在镇、街道*府同意许可。无身份证的人员不得参加（新生儿除外）。
参合手续
集中筹资阶段为每年11月1日至30日，参合人员在此期间凭户口本、身份证到户籍所在地的居委会、村委会办理参保手续。集中筹资阶段未及时缴费人员，在12月15日前可到各镇合管办或区合管办缴纳费用，缴费标准不变，享受下年度医疗保险待遇。
新生儿由监护人持出生医学证明、户口簿、监护人户口本在洪泽区公共卫生中心一楼大厅（合作医疗区）办理参合手续。新生儿出生15天内办理参合手续的，自出生之日起享受当年度新农合保险待遇；在出生16天至3个月内办理参合手续的，缴费标准不变，自缴费次月起享受当年度医疗保险待遇，6月30日前参合的新生儿只用缴纳新农合个人筹资部分，6月30日以后申请参保的，需按筹资足额标准缴纳。
补偿*策
我区新农合医疗保险实行住院统筹加门诊统筹的模式，由门诊补偿和住院补偿等项目组成。
一、门诊补偿
参保人员在本区定点服务机构门诊就诊，发生的符合补偿规定的基本医疗项目，包括药品费、一般检查费、中药适宜技术、注射费、护理费、床位费和手术费等
项目
社区卫生服务站
卫生院（社区卫生服务中心）
医院
本市二级以上综合（专科）医院
医院
补偿封顶
普通门诊
一般诊疗费
70%
70%
—
—
—
补偿比（％）
45％
45％
—
—
—
元
每次每日最高补偿
30元
—
特殊病种大额门诊（办理特殊病登记审批后）
恶性肿瘤放（化）疗、终末期肾病透析、器官移植后的抗排异药物
视同住院比例
重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压、帕金森症、脑卒中后遗症、冠心病、慢性肝炎、类风湿性关节炎
60％
60％
60％
60％
元
二、住院补偿
参保人员在本区定点服务机构和医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，实行起付线、累计结算、分段补偿、最高封顶的办法
1.补偿项目：药品费、治疗费、手术费、材料费、检查费和床位费等（补偿项目需符合省、市、区相关管理规范）。
2.补偿标准：
可报销费用段
起付线（元）
0-0元
1-元
元以上
医院
85%
医院
70%
医院
（医院）
正常转诊
50%
60%
70%
要求转诊
35%
45%
55%
未办转诊
30%
40%
50%
医院
（医院）
正常转诊
40%
50%
60%
要求转诊
30%
35%
45%
未办转诊
30%
医院
不分转诊
30%
医院
正常转诊
45%
55%
65%
要求转诊
30%
40%
50%
未办转诊
30%
市外非省级联网（医院）
正常转诊
45%
55%
65%
要求转诊
30%
40%
50%
未办转诊
30%
医院（医院）
不分转诊
30%
3.实施住院按病种结算的医疗费用补偿按住院病种结算有关规定执行。
4.参合期内，参保人员住院费用最高补偿22万元／人/年。
5.城乡医保整合后，按新*策执行。保障水平不降低，保障城乡居民公平享受基本医保待遇。
转诊规定
1、医院、医院、区妇幼保健院首诊就诊的（以门诊病历为依据），不得办理转诊手续；超过规定时限的，不得补办转诊手续。
2、因病情需要转外就医的，参合病人在转到区外医疗机构住院就诊之前（或当天），应在区医院或医院或区妇幼保健院相关科室就诊，由就诊科室开具《转诊审批表》，其中医院入院前（或当天），院领导和医保科审批日期与转诊日期应在同一天，如有特别情况可延迟1个工作日；到区合管办备案日期不超过转诊日期5个工作日。超过以上规定时限，转诊手续无效。
3、急诊病人在区外就诊的，应在住院7个工作日内（特殊情况15个工作日内）到区合管办补办转诊备案手续。补办备案手续时，医院的门诊病历或住院单（医院签章）。特殊情况不能来现场办理的，可电话告知区合管办进行备案。超过时限及出院后补办转诊备案手续的无效。办理急诊备案后，是否属于急诊，最终以报销时提供的门诊病历、入院记录、出院记录中的病情描述来进行判断。属于急诊的，视同办理转诊手续报销手续。
4、外出务工人员和长期居住外地的参医院就诊的，持有入院前在当地公安部门办理的有效《居住证》或本人在当地的《房产证》或《不动产权证书》，可视同办理转诊手续。无有效《居住证》或本人在当地的《房产证》或《不动产权证书》，仅提供务工单位证明或所住辖区居委会开具的居住证明及《暂住证》，不视同办理转诊手续。
5、区医院、医院、区妇幼保健院在为参合病人办理转诊手续时，应首选市级定点医疗机构。转往的上级医疗机构无法收治或其它原因的，病人可选择同等级别的医疗机构住院就诊，转诊视为有效。
6、老子山镇参合医院、中医院、妇幼保健院住院的，医院标准补偿。因病情需要转外就医，医院、中医院开具《转诊审批表》，转诊时限要求参照第2条。
区、镇合管办咨询电话
区合管办咨询电话
各镇
咨询投诉电话
区合管办服务大厅
东双沟
区合管办
（手工核报）
三河
（网络核报）
共和
朱坝
万集
蒋坝
西顺河
*集
岔河
高良涧
老子山
仁和
新型农村合作医疗不予补偿的范围
1、住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第二天起的一切费用；
2、挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；
3、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸*、自杀、自伤自残、交通违章违法事故、有第三方责任意外伤害、医疗事故、违反法律、法规规定的其它情形所发生的医疗费用；
4、在药房购药发生的费用；
5、非疾病治疗项目类：各种整容、美容、矫形、生理缺陷的手术（包括检查、治疗、药品等费用），如治雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痣、鞍鼻、近视眼矫形、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、镶牙、牙列不齐矫治、色斑牙治疗、治疗腋臭、“0”形腿、“X”型腿等矫形的一切费用；各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目费用；各种医疗咨询费（心里咨询、健康咨询等）；医疗保险费（指医疗期间手术、治疗加收的保险费）等；
6、工伤、职业病、集体食物中*、计划生育手术后遗症等其它不属于基金支付范围的费用；
7、其他不应列入补偿和救助范围的医疗费用。
详细内容见区卫计委网站中（《关于进一步完善全区新型农村合作医疗管理办法的通知》洪*办发〔〕3号）
大病医疗保险
为了减轻参保居民患重大疾病的经济负担，进一步完善我区新型农村合作医疗制度，建立多层次的医疗保障体系，年继续实施大病医疗保险制度，所有参合人员均可享有大病医疗保险。
参保对象
凡参加洪泽区新型农村合作医疗城乡居民同步参加大病医疗保险。
补偿*策
参合人员发生大额住院医疗费用，在获得农村合作医疗补偿后，其符合规定的自理费用超过起付线（1.2万元）以上的部分，去掉起付线后按分段、比例标准进行偿付，1.2万元至5.2万元（含5.2万元），赔付50%；5.2万元以上，赔付60%。大病医疗保险年度赔付不封顶。
理赔程序
大病保险理赔工作委托淮安市人保财险公司PICC经办，医院住院大病与新农合费用一起现场结算。区外住院费用的新农合结算后，一个季度内理赔到位。
洪泽区新型农村合作医疗相关工作流程
内容
普通转外就医补偿报销流程
意外伤害就医补偿报销流程
申报材料
1、发票原件及复印件；2、费用清单原件及复印件；3、出院小结原件及复印件；4、身份证（正、反面）复印件；5、产妇需提供生育服务证原件及复印件；6、新生儿需提供缴费收据及复印件7、转外就医审批表（在外打工者提供居住证），若无，则报销比例降低15-20个点；8、居民健康卡复印件（农行卡）。
1、发票原件及复印件；2、费用清单原件及复印件；3、入院记录原件及复印件；4、出院记录原件及复印件；5、身份证（正、反面）复印件；6、意外伤害补偿申请审批表；7、转外就医审批表（在外打工者提供居住证），若无，则报销比例降低15-20个点；8、居民健康卡复印件（农行卡）9、公安或交管部门出具的意外伤害情况证明或处理结论；。
办理流程（二选一）
1、材料齐全→公共卫生中心一楼大厅新农合窗口→现场审核→领取《新农合转外就医费用结算登记表》→按标注时间至大厅领取《补偿结算单》、结算费用。2、材料齐全→镇合管办→次月或电话通知领取《补偿结算单》、结算费用。
1、材料齐全→公共卫生中心一楼大厅新农合窗口→现场审核→领取《新农合转外就医费用结算登记表》→1月后合管办电话通知至大厅领取《补偿结算单》、结算费用。2、材料齐全→镇合管办→电话通知领取《补偿结算单》、结算费用。
内容
门诊特殊病种申办登记流程
新生儿参加合作医疗申办流程
申报材料
申报病种有关医院（医院医院）出院病历小结、门诊病历、诊断证明、检查报告、病理切片报告、CT片及其他与本病有关的就诊资料。
1、出生医学证明复印件；2、新生儿及参加合作医疗的直系亲属户口簿复印件；3、户口所在地村（居）委员会同意参合证明。
办理流程
1、材料齐全→镇合管办→现场审核→填写《洪泽县新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请及鉴定表》→镇合管办每季度集中送交县合管办复审、鉴定→符合标准下发《特殊慢性疾病门诊处方》。2、报销材料→12月送至镇合管办→次月领取《补偿结算单》、结算费用。
材料齐全→公共卫生中心一楼大厅新农合窗口→填写《新生儿参保申请表》→缴费、开据→有户籍儿童现场制、发卡；无户籍儿童办理临时身份号、制卡（有户籍后更改身份号）。
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